中介合同范本7篇

中介合同范本第1篇卖方：___________________________身份证号码：____________________身份证地址：____________________现住址：_____下面是小编为大家整理的中介合同范本7篇,供大家参考。

中介合同范本 第1篇

卖方：___________________________

身份证号码：____________________

身份证地址：____________________

现住址：________________________

家庭电话：______________________

手机：__________________________

买方：__________________________

身份证号码：____________________

身份证地址：____________________

现住址：________________________

家庭电话：______________________

手机：__________________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、及其他有关法律、法规的规定，在平等、自愿、公平、协商一致的基础上，就房屋买卖事宜达成如下协议：

第一条房屋基本情况

（一）卖方所售房屋（以下简称该房屋）坐落为：____________【区（县）】__________________________【小区（街道）】________【幢】【座】【号（楼）】_________单元_________号（室）该房屋所在楼层为_________层，建筑面积共___________平方米。

随该房屋同时转让的房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况见附件一。

第二条房屋权属情况

（一）该房屋所有权证证号为：________________________。

（二）土地使用状况

该房屋占用的国有土地使用权以________（出让或划拨？）方式获得。土地使用权证号为：________________________，土地使用权年限自________年_______月_______日至_______年（月_______日止。乙方应当办理土地使用权出让手续并缴纳土地使用权出让金。

（三）该房屋性质为商品房。

（四）该房屋的抵押情况为未设定抵押。

（五）该房屋的租赁情况为卖方未将该房屋出租。

第三条买卖双方通过___________公司居间介绍（房地产执业经纪人：__________，经纪人执业证书号：______________）达成本交易。中介费用为本合同房屋总价的3%，买卖双方各承担一半中介费，中介费在房屋所有权证过户到买方名下之日支付。无论任何原因导致本交易未最后完成，已支付的中介费应该全部退还。

第四条成交价格和付款方式

（一）经买卖双方协商一致，该房屋成交价格为：人民币___________元（小写），________________________________元整（大写）

上述房屋价格包括了该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品和其他与该房屋相关的所有权利。

（二）买方付款方式如下：

1、本合同签订后3日内，买方向卖方支付定金成交总价的10%，即人民币___________元。

2、该房屋过户到买方名下后3日内，买方向卖方支付成交总价的80%，即人民币___________元。

3、该房屋验收交接完成后3日内，买方向卖方支付成交总价的10%，即人民币___________元。

第五条权属转移登记和户口迁出

（一）双方同意，自本合同签订之日起3日内，双方共同向房屋权属登记部门申请办理房屋权属转移登记手续。

（二）如买方未能在房屋权属登记部门规定的办理房屋权属转移登记手续的期限内（最长不超过3个月）取得房屋所有权证书的，买方有权退房，卖方应当自收到退房通知之日起3日内退还买方全部已付款，并按照银行中国人民银行同期贷款利率付给利息。

（三）卖方应当在该房屋所有权转移之日起30日内，向房屋所在地的户籍管理机关办理完成原有户口迁出手续。如卖方未按期将与本房屋相关的户口迁出的，每逾期一日，卖方应向买方支付全部已付款万分之五的违约金。如逾期超过90日，买方有权解除本合同，卖方应收到解除通知之日起3日内退还买方全部已付款，并按照银行中国人民银行同期贷款利率付给利息。

第六条房屋产权及具体状况的承诺

卖方保证该房屋没有产权纠纷，因卖方原因造成该房屋不能办理产权登记或发生债权债务纠纷的，卖方应支付房价总款5%的违约金，并承担其他赔偿责任。

卖方保证已如实陈述该房屋权属状况、附属设施设备、装饰装修情况和相关关系，附件一所列的该房屋附属设施设备及其装饰装修随同该房屋一并转让给买方。

卖方保证自本合同签订之日起至该房屋验收交接完成，对已纳入附件一的各项房屋附属设施设备及其装饰装修保持良好的状况。

在房屋交付日以前发生的【物业管理费】【供暖】【水】【电】【燃气】【有线电视】【电信】：___________________________费用由卖方承担，交付日以后（含当日）发生的费用由买方承担。卖方同意将其缴纳的该房屋专项维修资金（公共维修基金）的账面余额在房屋过户后10日转移给买方。如卖方未按期完成专项维修资金过户的，每逾期一日，卖方应支付已交付房价款万分之五的违约金。

第七条房屋的交付和验收

卖方应当在房屋过户到买方名下后30日内将该房屋交付给买方。该房屋交付时，应当履行下列各项手续：

1、卖方与买方共同对该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况进行验收，记录水、电、气表的读数，并交接附件一中所列物品；

2、买卖双方在房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单上签字；

3、移交该房屋房门钥匙；

4、按本合同规定办理户口迁出手续；

5、本合同规定的相关费用的支付和房屋专项维修资金的过户；

6、本合同规定的其他应完成的事项。

本条规定的各项手续均完成后，才视为该房屋验收交接完成。

第八条本合同签订后，卖方再将该房屋出卖给第三人，导致买方不能取得房屋所有权证的，买受人有权解除本合同，卖方应当自收到解除通知之日起2日内退还买方全部已付款，并按买方累计已付房价款的一倍支付违约金。

第九条税、费相关规定

本合同履行过程中，买卖双方应按照国家及地方相关规定缴纳各项税、费，买卖双方承担税费的具体约定如下：

1、卖方需付税费：

（1）营业税；

（2）城市建设维护税；

（3）教育费附加；

（4）印花税；

（5）个人所得税；

（6）土地增值税；

（7）房地产交易服务费；

（8）土地使用费。

（9）提前还款短期贷款利息（如有）；

（10）提前还款罚息（如有）

2、买方需付税费：

（1）印花税；

（2）契税；

（3）产权登记费；

（4）房地产交易服务费；

（5）《房地产证》贴花；

3、其他税费由买卖双方各承担一半：

（1）权籍调查费；

（2）房地产买卖合同公证费（如有）；

（3）评估费；

（4）保险费（如有）；

（5）其他（以实际发生的税费为准）

因一方不按法律、法规规定缴纳相关税费导致交易不能继续进行的，其应当向对方支付相当于房价总款5%的违约金。

第十条违约责任

一、逾期交房责任

除不可抗力外，卖方未按本合同第七条约定的期限和条件将该房屋交付买方的，按照如下规定处理。

1、逾期在30日之内，自第七条约定的交付期限届满之次日起至实际交付之日止，卖方应按日计算向买方支付已交付房价款万分之五的违约金，并于该房屋实际交付之日起3日内向买方支付违约金，合同继续履行；

２、逾期超过30日后，买方有权退房。买方退房的，卖方应当自收到退房通知之日起3日内退还全部已付款，并按照买方全部已付款的5%向买方支付违约金。

二、逾期付款责任

买方未按照第四条约定的时间付款的，按照以下规定处理：

1、逾期在30日之内，自约定的应付款期限届满之次日起至实际支付应付款之日止，买方按日计算向卖方支付逾期应付款万分之五的违约金，并于实际支付应付款之日起3日内向卖方支付违约金，合同继续履行；

２、逾期超过30日后，卖方有权解除合同。卖方解除合同的，买方应当自解除合同通知送达之日起3日内按照逾期应付款的5%向卖方支付违约金，并由卖方退还买方全部已付款。

第十一条不可抗力

因不可抗力不能按照约定履行本合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但因不可抗力不能按照约定履行合同的一方当事人应当及时告知另一方当事人，并自不可抗力事件结束之日起3日内向另一方当事人提供证明。上述房屋风险责任自该房屋验收交接完成之日起转移给买方。

第十二条争议解决方式

本合同项下发生的争议，由双方协商解决；
协商不成的，依法向房屋所在地人民法院起诉；

第十三条本合同自双方签字（盖章）之日起生效。双方可以根据具体情况对本合同中未约定、约定不明或不适用的内容签订书面补充协议进行变更或补充。对本合同的解除，应当采用书面形式。本合同附件及补充协议与本合同具有同等法律效力。本合同附件为本合同的一部分，与本合同具有同等法律效力。

卖方：________，合同签订日期：____年____月____日

买方：________，合同签订日期：____年____月____日

中介方：________，合同签订日期：____年____月____日

中介合同范本 第2篇

出租方：（以下简称甲方）

身份证：承租方：（以下简称乙方）

身份证：

甲方愿意将房屋出租，乙方自愿承租，根据国家相关法律法规的规定，经协商一致，双方达成如下租赁条款：

一、房屋的坐落、面积及装修、设施

1、甲方将其合法拥有的坐落在昆山市房屋出租给乙方使用。该房屋建筑面积共_______平方米。

2、该房屋的现有装修及设施状况，由双方在合同附件中加以列明。除双方另有约定外，该附件作为甲方按本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还房屋时的验收依据。签定本合同时，甲方应确保房屋设施能正常使用，乙方应对甲方的房屋设施进行验收。乙方认可后，向甲方支付_____元押金。

二、租赁用途

1、本合同签定前，甲方已向乙方出示了该房屋的《房产产权证》（权证编号：第号），《房地产权证》复印件作为本合同附件，其用途为本合同证明。

2、在租赁期限内，乙方使用该房屋仅作用途，未事前征得甲方的书面同意并按规定报经有关部门核准，乙方不得擅自改变房屋的使用用途。

三、租赁期限

1、该房屋租赁期为个月。

自____年__月__日起至____年__月__日止。

2、在租期满，甲方有权收回全部出租房屋，乙方应如期交还，乙方如要求续租，则必须在租赁期满的前____天向甲方或中介方提出通知，经甲方同意后，重新签定租赁合同。

3、租赁期满或终止后，甲方应在乙方交还房屋的当天会同乙方对房屋进行检查、交接，如发现损坏、破坏等情形应立即向乙方提出，由双方协商解决。甲方未在交还房屋的当天提出的，视为对房屋状况的认可。

四、租金及支付方式

1、该房屋每月租金为人民币_______元。（小写_______￥）；
付款方式为___________，乙方在每期租金到期前______日，支付下一期租金。

2、租赁期间、乙方若将该物业分租或转租必须事先得到甲方的书面同意。使用该物业时发生的水电费、电话费、物业管理费、有线电视费、其它：由乙方承担。

3、该房屋租金

五、双方责任

1、合同期满，乙方如不再续约，在乙方结清使用该房屋期间发生的一切费用后，甲方应将押金退还给乙方（不计利息）。

2、乙方若于租期内违反本协议之规定，致使甲方未能如期收取租金或因而发生费用。甲方可以扣除部分或全部押金作为补偿。若押金不足以抵付有关费用，乙方需在接到甲方通知书十天内补足。

3、租赁期间内，乙方如对该房主其设施故意或过失损坏，应负责修缮和恢复原状或赔偿经济损失。因房屋正常使用而引起的房屋损耗由甲方负责修缮。

4、乙方使用该房屋时，不得擅自改变结构和用途，不得储存任何违禁物品、易燃品、爆炸品等物。同时必须严格遵守中华人民共和国法律和当地政府的有关规定，遵守社会道德。

5、租赁期间，乙方不按时交租，甲方及时通知乙方。乙方如还拖欠租金达三日，或欠交管理费等费用达五日视为乙方违约，协议因违约而告终止。乙方需承担因违约所造成的全部损失。

6、本协议签定后，交房前如若甲乙双方中任何一方终止协议，毁约方需提前通知对方，并支付违约金人民币___________元。租赁期内如若甲乙双方中任何一方终止协议，须提前__________日通知对方，并支付违约金人民币元。若乙方利用甲方物业从事违法活动、损害公共利益，甲方有权不经乙方同意单方收回物业，乙方须无条件立即退出该物业。

六、其它

1、本协议如发生纠纷，协议各方应通过友好协商解决，不能解决时即可向昆山市人民法院提出诉讼，判诉结果对协议各方均有法律效力。

2、本协议一式二份，自签定之日起生效。甲方、乙方各执一份，具同等法律效力。

七、备注

甲方：乙方：

电话：电话：

日期：日期：

中介合同范本 第3篇

安排放款方：（以下简称甲方）：

贷款方：（以下简称乙方）：

乙方因建设项目需要，委托甲方策划引进人民币项目贷款。甲方接受乙方委托。经协商，双方就下列问题取得一致，协议如下：

1、贷款用途：此款只能用于建设项目需要，不得挪作它用。

2、贷款金额：人民币万 元（大写：）

3、贷款期限：以操作银行规定的文件为准。

4、贷款年息：按国家银行规定的年利息率支付。

5、乙方以给银行作为贷款抵押。

6、乙方保证遵守关于银行贴息和咨询服务非的承诺。

7、乙方保证如实提供企业有关文件及企业资产负债情况，积极配合甲方对项目的调查，考察和核实工作。

8、乙方保证向甲方支付信誉保证金50万元/项。此款将在贷款成功后，从甲方所得的咨询服务费中扣除。（此款由湖北海外联谊咨询中心代管）

9、自本协议签字之日起，乙方保证90天内不得通过其它渠道进行本项目；
不得退出与甲方的合作。否则，甲方有权没收乙方所交的信誉保证金，并保留进一步向乙方追讨损失的权利。

10、如90天内，甲方无法安排放款方进行实质性操作（除非乙方同意继续运作），甲方应将信誉保证金全数退还乙方。

11、乙方同意支付甲方人员的往返交通及操作期间的膳宿费用。

12、未尽事宜，双方友好协商解决。

13、本协议一式四份，甲方贰份，乙方三份。本协议签字即生效。

甲方签字：

身份证件号码：

时间：

乙方签字：

身份证件号码：

时间：

中介合同范本 第4篇

甲方:

乙方：

经甲乙双方友好协商，今对成都***********内土石方工程进行每月分红协议如下：
土石方量共计（300万立方米），总价（14元每立方米）。甲方实收13元每立方米，乙方每立方收1元。期限为捌个月至壹年工期按质按量完工。

乙方将此工程介绍给甲方，甲方负责机械设备和施工队伍及工程的一切工作人员安全及工程质量一切由甲方负责，甲方将分享给乙方的利润成果比例为每立方米壹元整。方每次收到工程款后三天内将乙方应得利润存入制定账户中。（开户行：建设银行） 姓名：
 账号：

姓名：
 账号：

姓名：
 账号：

注：工程开工日期及汇款时间由承包单位的合同为准。钟家容收款后发给杜良林、李桂义，对甲方无关。

如果甲方收款后拖延时间不付款，乙方有权在承包方收回应得的款项、如有未尽事宜，双方本着互利互惠之根本原则，协商解决。此协议一式肆份，双方签字盖章后生效。

甲方（签字）：
乙方（签字）: 联系电话：
身份证号码：
联系电话：
联系电话：身份证号码：
身份证号码：
 联系电话：身份证号码：年 月日 年 月 日

中介合同范本 第5篇

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，经甲乙双方协商一致，就乙方提供中介信息服务劳务、协助甲方在 项目的工程承包合同签订的相关事宜达成如下协议：

第一条、服务内容

乙方提供信息中介服务劳务，协助甲方参与该项目的工程承包合同签订。乙方具体服务劳务内容包括但不限于：收集、了解工程相关信息并及时提供给甲方。

第二条、乙方责任和义务

1、乙方应当做好保密工作，对甲方的工程合同及其他商业秘密承担保密义务。未经甲方书面同意，乙方不得为任何目的利用、传播或泄漏甲方的商业秘密。

2、乙方在服务劳务过程中，应当采取合法方式、提供合法信息，不得采取任何非法或违规手段，否则一切后果由乙方承担。

第三条、甲方责任和义务

1、甲方以自己名义签订工程承包合同，签订承包合同并负责履行，经营损益全部归甲方所有。乙方除按本合同约定收取信息中介服务劳务费用外，不享有任何经营损益。

2、在甲方签订工程合同后，按本合同约定向乙方支付劳务费用。

第四条、信息中介服务劳务费

1、若甲方因乙方的协助而签订合同，在合同签订并生效后，甲方应向乙方支付信息中介服务劳务费用，具体数额按该项目工程合同总价的 %计算；
具体支付方式见本条第2款约定。

若甲方未能签订合同，则甲方仅需向乙方支付元差旅、电话费，其他支出费用由甲方同意并负担。

2、在合同签订并生效后，甲方按四次与乙方结算信息中介服务劳务费数额。

第一次：签订合同当天付 万元；
第二次：甲方收到第一笔工程款时按合同总价的 %结算支付；
第三次：工程主体结构结束按合同总价的 %结算支付，余款在工程竣工后一周内付清。支付时间遇法定节假日顺延。

3、甲方以现款方式支付信息中介服务劳务费用。

第五条、违约责任

1、乙方未能积极协助甲方，违反本合同约定的责任或义务，甲方有权解除本合同。

2、甲方在乙方配合下，与该项目相关人员接触后解除本合同，并在以后与该项目签订的任何合同均属于在乙方协助下签订的合同，甲方应按以上第四条足额向乙方支付信息中介服务劳务费用。

3、甲方若无故不按时足额向乙方支付费用，应按拖欠金额向乙方支付每日千分之三的滞纳金；
若甲方拒付，无论乙方采取何种方式追款，甲方均无异议并承担一切后果。

第六条、本合同未尽事宜，由双方协商解决。如协商不成，则任何一方均可向该工程项目所在地人民法院提起诉讼。

第七条、本合同一式两份，双方各持壹份，经双方签字盖章后自最后签章之日起生效。

甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）：

地址：
地址：

身份证号：身份证号：

邮 编：邮 编：

电 话：
电 话：

传 真：
传 真：

开 户 行：开 户 行：

帐 号：帐 号：

年 月 日年 月 日

中介合同范本 第6篇

出租方：(甲方) ：

承租方：(乙方) ：

经甲、乙双方协商同意，甲方自愿将xx楼建筑面积xx住房一套租给乙方。

一、租赁期限xx年xx月xx日起，至xx年xx月xx日止，租期为xx年。

二、经双方协商，租用金额第一年为xx元，以后房租费随市场变化为准，每年xx月xx日以前付第二年房租。合同期满，乙方应保持房屋和屋内设施完好交给甲方，如有损坏，乙方根据损坏情况酌情赔偿，如连续租用，可在合同期满前30天，办理续签手续。

三、租赁期间，水、电、暖及其它费用由乙方负担，并交给甲方或有关部门。

四、租赁期间，乙方无权转租他人，如有特殊情况，须经甲方同意，并办理手续，甲方因特殊原因用房时，应提前30天乙方、乙方应积极配合，按时搬出交给甲方。

五、租赁期间，如双方中途违约，违约金数额为租期总租金的xx%或xx元，违约金由违约方支付给对方。

六、甲方租给乙方的房屋，在不破坏房屋结构，不损坏设施和影响外观美的情况下，乙方可以自己装修，合同期满后乙方可以拆除，但必须保证房屋、屋顶、墙壁、地面整洁、设施完好。

七、本合同未尽事宜由甲、乙双方协商解决。产生附款项和附件与本合同有同等效力。

八、本合同一式二份、甲、乙各一份。

甲方代表：

乙方代表：

签约日期：

中介合同范本 第7篇

根据有关法律法规的规定，甲乙双方本着诚实信用的原则，经协商一致达成如下协议，双方共同遵守。

第一条中介服务内容

甲方为乙方提供中介服务，期限为_________，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

甲方促成乙方与【购买】【租赁】其房地产的当事人签署【买卖】【租赁】合同后，乙方【需要】【不需要】甲方提供代理办理房地产【交易过户】【租赁登记】手续的中介服务。

乙方【同意】【不同意】授权甲方代为【预约办理】【申请办理】_________公证。

乙方【同意】【不同意】将房地产的钥匙交由甲方代为保管以供查看之用。

乙方【同意】【不同意】授权甲方将房地产的钥匙交予其他中介公司，以供查看之用。

第二条房地产权属情况

房地产地址：_________;建筑时间：_________;房地产【建筑面积】【套内面积】面积：_________。

房地产使用用途为【住宅】【写字楼】【商铺】【工厂】【其他_________】;性质为【房改房】【商品房】【其他_________】;房地产证证号：_________。

乙方房地产为【共有】【其他_________】;【有】【没有】抵押;【有】【没有】被查封;【有】【没有】出租。

第三条价款、收款方式和法律法规规定的税费

乙方同意甲方按照下列条件发出要约邀请：

1.该房地产按套出售并计价，总金额为人民币_________元(￥_________)范围内。

2.该房地产以【建筑面积】【套内面积】计算，单价为人民币每平方米_________元范围内，总金额为人民币_________元(￥_________)范围内。

3.乙方同意收款方式：【一次性收款】【分期收款】【按揭收款】【其他_________】。

4.税费缴交方式【各付各税】【税费全部由买方/承租方支付】【税费全部由卖方/出租方支付】。

第四条甲方权利义务

1.甲方根据诚实信用原则为乙方提供中介服务，有权向乙方收取中介服务费或要求乙方支付从事中介活动支出的必要费用。

2.甲方根据合同开展中介活动，为乙方房地产寻找【购买】【租赁】对象，经乙方【同意】【不同意】，甲方发布该房地产的广告，广告宣传费由【甲方】【乙方】承担。

3.甲方必须对乙方房地产的资料进行核实。

4.甲方应当根据协议，带【购买】【租赁】方察看该房地产，并将该房地产权属情况如实告知【购买】【租赁】方。

5.促成乙方与【购买】【租赁】方达成【买卖】【租赁】合同。

6.为乙方提供房地产交易过户方面的咨询。

7.甲方必须如实将交易进展情况通报乙方。

8.非经乙方同意，甲方不得泄露乙方的信息资料。

第五条乙方权利义务

1.乙方有权向甲方询问交易进展情况，甲方必须如实告知，不得隐瞒。

2.乙方必须保证所填写的房地产权属情况真实;向甲方提供相应的房地产资料;并保证本人对该房地产拥有完整产权或已取得其他业主的委托有权处置该房地产。

3.甲方为乙方提供中介服务过程中，乙方应当予以配合并提供必要的协助。

4.乙方应当根据合同向甲方支付中介服务费或支付甲方从事中介活动支出的必要费用。

5.甲方根据合同规定条件为乙方找到【购买】【租赁】其房地产的当事人后，应及时通知乙方并约定签署房屋【买卖】【租赁】合同的时间，乙方应在约定时间内签署房屋买卖合同。

第六条中介服务费、协办手续费给付

甲方促成乙方与【购买】【租赁】其房地产的当事人签署【买卖】【租赁】合同的`，乙方应在【合同签订当日】【合同生效之日】【其他_________】向甲方支付人民币_________(￥_________)作为中介服务费。

甲方促成乙方与【购买】【租赁】其房地产的当事人签署【购买】【租赁】合同后，乙方需要甲方代办房地产【交易过户】【入住手续并结清有关费用】【赎契手续】【租赁登记】【其他_________】手续的，乙方应向甲方支付人民币_________(￥_________)作为协办手续费。

第七条合同的解除和变更

乙方可以随时取消委托或变更出售、出租条件，但应及时通知甲方;乙方通知甲方取消委托或变更出售、出租条件前，甲方已为乙方提供符合本合同约定的中介服务的，乙方应向甲方支付从事中介活动支出的必要费用(该费用不得超过中介服务费)。

第八条法律责任

1.甲乙双方不履行本合同规定或履行合同不符合约定的，应当承担违约责任，违约方应支付违约金，违约金标准为_________。

2.乙方逾期支付中介服务费的，应向甲方支付违约金，违约金的标准为。

3.甲方在提供中介服务过程中存在隐瞒或欺诈，致使乙方受到损失，甲方不得收取中介服务费，并应赔偿乙方的损失。

4.因乙方未能及时履行义务，导致甲方未能促成乙方与【购买】【租赁】其房地产的当事人签署【买卖】【租赁】合同的，甲方可以要求乙方支付违约金，违约金为_________，但不得再要求乙方支付中介服务费。

5.乙方与甲方介绍的客户私下交易的，甲方可以要求乙方支付中介服务费，并可要求乙方支付违约金，违约金为_________。

第九条纠纷解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人协商不成的按下述第_________种方式解决：

1.提交_________仲裁委员会仲裁

2.依法向人民法院起诉

第十条本合同连同附件共_________页，一式_________份，具有同等法律效力，合同持有情况：甲方_________份，乙方_________份。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________

委托代理人(签字)：_________委托代理人(签字)：_________

联系方式：联系方式：

_________年____月____日_________年____月____日

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