学生 4 14 天体温健康登记表
姓名:
性别:
所在学校:
家庭住址:
家长电话:
班主任电话:
日期 体温(度数)
是否有干咳、乏力症状 备注 月
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填报学生家长签字:
个人健康登记承诺书
姓名:
性别:
年龄:
住址:
学校:
班级:
实测体温:
联系方式:
1. 近 14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:
是口
否口 2. 近 14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:
是口
否口 如果是,请填写具体时间:
3. 近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人:是口
否口 4. 近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是口
否口 5. 近 14 天本人是否有如下症状:
发热口
咳嗽口
寒战口
咳痰口
鼻塞口
流涕口
咽痛口 头痛口
乏力口
肌肉酸痛口
关节酸痛口
气促呼吸困难口 胸闷口
结膜充血口
恶心口
呕吐口
腹泻口
腹痛口
本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
填表人(签字):
填写日期:
1.请在对应的 口 打“√”。
2.本表由师生所在学校收集汇总。