学生14天体温健康登记表和承诺书
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学生14天体温健康登记表和承诺书

2020-09-10 07:25:31 投稿作者: 点击:

 学生 4 14 天体温健康登记表

  姓名:

  性别:

  所在学校:

 家庭住址:

 家长电话:

 班主任电话:

 日期 体温(度数)

 是否有干咳、乏力症状 备注 月

  日

 月

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 填报学生家长签字:

 个人健康登记承诺书

 姓名:

  性别:

  年龄:

 住址:

  学校:

  班级:

  实测体温:

 联系方式:

 1. 近 14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区:

 是口

  否口 2. 近 14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友:

 是口

  否口 如果是,请填写具体时间:

 3. 近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人:是口

 否口 4. 近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是口

 否口 5. 近 14 天本人是否有如下症状:

 发热口

 咳嗽口

 寒战口

 咳痰口

 鼻塞口

 流涕口

 咽痛口 头痛口

 乏力口

 肌肉酸痛口

 关节酸痛口

 气促呼吸困难口 胸闷口

 结膜充血口

 恶心口

  呕吐口

  腹泻口

 腹痛口

 本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。

 填表人(签字):

  填写日期:

 1.请在对应的 口 打“√”。

 2.本表由师生所在学校收集汇总。

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