学生 4 14 天体温健康登记表
姓名：
性别：
所在学校：
家庭住址：
家长电话：
班主任电话：
日期 体温（度数）
是否有干咳、乏力症状 备注 月
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填报学生家长签字：
个人健康登记承诺书
姓名：
性别：
年龄：
住址：
学校：
班级：
实测体温：
联系方式：
1. 近 14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区：
是口
否口 2. 近 14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友：
是口
否口 如果是，请填写具体时间：
3. 近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人：是口
否口 4. 近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是口
否口 5. 近 14 天本人是否有如下症状：
发热口
咳嗽口
寒战口
咳痰口
鼻塞口
流涕口
咽痛口 头痛口
乏力口
肌肉酸痛口
关节酸痛口
气促呼吸困难口 胸闷口
结膜充血口
恶心口
呕吐口
腹泻口
腹痛口
本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。
填表人（签字）：
填写日期：
1.请在对应的 口 打“√”。
2.本表由师生所在学校收集汇总。
