中学学生健康自查报告
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中学学生健康自查报告

2020-09-09 07:39:39 投稿作者: 点击:

 学生健康自查报告 统计时间:(

 月

 日-

  月

 日)

 学生 姓名

 联系电话

  本时间段内去向

 (时间、地点)

  本时间段内是否有发 热 ( ≥ 37.3 ℃ )

 、干咳等现象

 否( )

 是( )(如果是,请填写下面数据)

 (1)时间:

 体温:

 具体症状:

  检查医院:

 检查结果:

 是否痊愈:

 (2 )时间:

 体温:

 具体症状:

 检查医院:

 检查结果:

 是否痊愈:

 身体健康状况(其他方面)

  是否新冠肺炎患者

 或者密切接触者

 否()

 是()(如果是,请填写下面数据)

 具体时间:

  地点:

 是否隔离:

  隔离时间:

 是否和新冠肺炎患

 者或者密切接触有

 过接触

 否()

 是()(如果是,请填写下面数据)

 接触时间:

  接触地点:

 是否隔离:

  隔离时间:

 备注

 说明:1.以上信息填报要实事求是,严禁弄虚作假,对发热隐瞒不报造成严重后果的由学生本人负责;2.开学前先提交电子版,开学后把个人签字的纸质版交到学校。

 学生个人签名(不得代签):_______________

 学生家长签名(不得代签):_______________

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