腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除32例临床分析
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腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除32例临床分析

2021-03-10 16:10:29 投稿作者: 点击:

摘要:目的探讨腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除手术安全性及临床效果。方法对2008年~2013年我院实施32例腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除术患者的临床资料进行回顾性分析。包括10例肝硬化脾功能亢进,l5例原发性血小板减少性紫癜(ITP),3例脾破裂,4例脾良性占位。结果30例均完成完全腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除术,2例中转开腹。30例腹腔镜手术平均手术时间225min,术中平均失血530ml,术后平均禁食2.5d,引流管4d,术后平均住院9d。术后均无并发症发生。结论掌握好脾切除术的手术指征及腹腔镜下的操作技巧,腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除是安全的,并且能达到创伤小、恢复快、并发症少的微创目的。

关键词:腹腔镜;腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除术

Clinical Analysis of Laparoscopic Splenectomy with Amputation of Secondary Structures

LI Xing

(Chengdu Hospital of Combination of Traditional Chinese and Western Medicine,Chengdu 610017,Sichuan,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the safety and clinical effects.MethodsClinical data of 32 cases of laparoscopic splenectomy with amputation of secondary structures in our hospital implementation were retrospectively analyzed from 2008 to 2013. Including 10 cases of cirhosis of the liver associated with hypersplenism, l5 cases of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), 3 cases of splenic rupture, 4 cases of splenic benign placeholder. ResultsOperation of all the 32 cases were successfully completed except 2 cases convemion to open surgery for hemorhoea, The average operation time and blood loss were 225min and 530mL respectively.The postoperative hospital stay was average 9d, The time of postoperative fasting and drainage tube were 2d and 4d respectively,There is no severe complications.ConclusionMastering surgical indications of splenectomy and laparoscopic operation technique, laparoscopic splenectomy with amputation of secondary structures is safe, and can achieve small trauma, quick recovery, less complications of minimally invasive purpose.

Key words:Laparoscopic; Laparoscopic splenectomy with amputation of secondary structures

2008年3月~2013年2月我院为32例患者施行了腹腔镜二级脾蒂离断法行脾切除,取得了良好效果,现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组32例,男18例,女14例;年龄12~83岁,平均47岁;术前原发病诊断明确,原发性血小板减少性紫殿(ITP)15例,肝硬化门脉高压伴脾增大、脾亢11例(8例乙肝后肝硬化,1例血吸虫肝硬化,2例酒精性肝硬化),脾良性占位3例(囊肿2例,血管瘤1例),脾破裂3例(脾内血肿)。合并高血压7例,糖尿病3例,胆囊息肉1例,胆总管结石及胆囊结石1例,胆囊结石胆囊炎3例,肝囊肿1例。术前B超或CT检查示:脾正常大小20例,轻度增大(脾长径12~15cm)7例,中度增大(脾长径15~20 cm)5例。血液病进行了内科治疗,ITP患者的血小板计数为(12~60)×109/L,平均 42×109/L;肝硬化患者Child分级:A级6例,B级4例;脾破裂患者生命体征平稳,无其他脏器合并伤。

1.2方法

1.2.1术前准备 术前行B超、CT及血液检测,了解脾动、静脉与胰尾、脾门的关系;了解血小板及凝血情况。加强护肝及补充维生素K剂,输血和血小板,以改善患者的凝血功能。

1.2.2手术体位和戳孔所有患者均采用静脉复合全身麻醉手术方法。患者取平仰卧位,左侧腰背部稍垫高,术中根据需要适当调整体位。采用四孔法,脐下缘、左锁骨中线和脐水平线交点、剑突下5cm腹中线上和左腋前线分别置入Trocar[1]。

1.2.3手术步骤在胰尾上缘找到脾动脉,用可吸收夹夹闭脾动脉;用超声刀依次游离脾周粘连、分离脾结肠、脾胃韧带、脾膈和脾肾韧带;用超声刀自脾下极向上极游离脾叶血管,用可吸收夹或钛夹夹闭后切断,整个游离脾脏,离断脾蒂;取出脾脏,脾窝置引流管1条[2,3]。

2结果

成功完成腹腔镜手术30例,2例中转开腹,均为肝硬化门脉高压患者,其中1例为分离脾动脉时损伤脾静脉出血,另1例为分离脾胃韧带时脾叶静脉破裂出血。手术时间180~300min,平均225min;术中失血200~3000 ml,平均530ml,5例输血400ml,3例输血600ml,1例输血2500ml;术后平均住院时间9d(8~15d),住院期间发生少量(<300m1)胸腔积液2例,少量(<300m1)腹水4例,无死亡病例。32例术后均获随访,平均随访时间6个月(3~20个月),无再出血发生。

3讨论

1991年DEdaih等报道首例Ls应用于临床以来,LS主要用于脾脏正常大小的患者如血液病的脾脏切除术。随着手术经验的积累和超声刀的逐渐普及应用,陆续有少数采用腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除的报道[4]。其中最关键是脾叶血管的安全离断, 熟悉脾动、静脉和脾蒂的正常解剖、变异是成功开展腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除的基础, 而脾动脉的预先游离或结扎可以提高手术安全性。脾动脉在进入脾门0.6~1cm处分出终末支,进入脾脏,称为脾叶动脉。包括脾上叶动脉、脾下叶动脉两支或上、中、下三支, 再分为二级或三级分支进入脾门,也可不经脾门而发出直接进入脾脏上、下极的脾上极动脉和脾下极动脉。因此根据脾蒂的位置,脾血管主干为一级脾蒂,支配脾叶的脾叶血管为二级脾蒂。脾蒂大块结扎离断称为一级脾蒂离断法,二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法[5]。二级脾蒂离断时,必须有足够的耐心游离脾叶血管,镜下找到脾叶血管之间的间隙,容易分出脾叶血管,结扎离断脾叶血管确切可靠,残端缺血坏死组织少,减少术后脾热发生的机会,而且不易损伤胰尾。

4体会

4.1充分的术前准备门脉高压性脾大患者术前需详细了解肝功能分级情况,并利用B超或CT等医学影像手段测量脾脏大小,脾动、静脉直径及走行,评价手术风险。给予护肝治疗,纠正低蛋白血症至30g/L以上,补充足够热量和维生素K1,术前ld进流质饮食和口服肠道清洁剂清洁肠道以减轻胃扩张,术前还要插胃管,防止术中胃膨胀。一直用激素治疗的血小板减少性紫癜患者,术前两天起予氢化可的松100mg/L静脉滴注,术日晨300mg静脉滴注,增加了手术和麻醉的安全性。准备血小板、红细胞或全血等处理;术前间断输注新鲜血浆以改善凝血功能。脾破裂患者要求生命体征平稳,以脾内血肿较为安全,且无其他重要脏器合并伤。

4.2术后处理肝硬化门脉高压患者注意肝功能不全、肝性脑病和高凝状态引起的门静脉血栓形成等,术后48~72h停止胃肠减压,静脉输注血浆和人血白蛋白,予护肝、利尿、预防感染等治疗。ITP患者术后2d继续给予氢化可的松100mg/L,后改口服强的松,30mg/L,每周减10mg,3w后停药。术后1d测定腹腔引流液淀粉酶含量,若增高明显则使用生长抑素2~3d后复查。术后每3d测定血小板计数1次,若血小板计数超过400×109/L,则口服肠溶阿司匹林50~100mg,1次/d或潘生丁100mg,3次/d,根据复查结果调整剂量或停药[6]。术后7~10d行彩超检查门静脉系统,若有血栓形成则口服华法林2.5mg,1次/d,疗程3~6个月。

4.3其他技巧和注意事项①常规准备开腹器械,一旦发生大出血应及时中转开腹,控制出血。本组2例中转开腹原因均是术中出现不能控制的出血;②胃管和引流管安置的时间要足够,特别是引流管,必要等患者能够正常进食,肛门排气排便后才能拍出,防止胃膨胀后生物夹脱落;③术后需定期随访,硬化脾亢术后1个月后行胃镜检查,若发现明显曲张静脉,可以行内镜下硬化剂注射治疗。

总之,腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除具有创伤小、意外损伤胰尾造成胰瘘、腹腔感染和术后脾热等并发症少的优点,并可降低手术费用。但必须有充分的术前准备、良好的腹腔镜手术训练、细致的手术操作和必要时果断的中转开腹。

参考文献:

[1]Christoffersen MW,Bulut 0,Jess P.Laparoscopie splenectomy all control study [J].Ugeskr Laeger,2009,171(3):128-130.

[2]洪得飞,郑雪咏,严力锋,等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术[J].中国微创外科杂志,2008,8(1):21-23.

[3]王汉宁,向国安,陈开运,等.二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术的应用[J].中国微创外科杂志,2006,6(9):691-692.

[4]李松林.腹腔镜脾切除术在肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(3):203-204.

[5]夏穗生.脾脏外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,1990:94.

[6]Targarona EM.Portal vein thrombosis after laparoscopie splenectomy:the size ofteer risk [J].Stag hmov,2008,15(4):266-270.

编辑/申磊

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